W ostatniej dekadzie nastąpił gwałtowny wzrost zainteresowania terapeutów osobowością chwiejną emocjonalnie. Literatura tematu pokazuje, że 11% pacjentów leczonych ambulatoryjnie i 19% osób hospitalizowanych spełnia kryteria osobowości z pogranicza (ang. borderline personality disorder, BPD). Natomiast wśród pacjentów zdiagnozowanych jako mających zaburzenia osobowości aż 33% leczonych w warunkach niestacjonarnych i 63% przebywających w szpitalu ma rozpoznaną osobowość z pogranicza [1].

Cztery podejścia definiujące osobowość borderline

Podejście psychoanalityczne

Po raz pierwszy terminu "borderline" użył wywodzący się z kręgu psychoanalitycznego Adolf Stern. W 1938 roku opisał on grupę pacjentów, którzy nie pasowali do używanych wówczas kategorii nerwicy ani psychozy. Umieszczani byli na pograniczu między tymi dwoma stanami. Stern wyodrębnił u nich dziesięć cech, które odpowiedzialne były za pogarszanie się ich stanu, słabą reakcję na leczenie psychoanalityczne lub w ogóle brak odpowiedzi na proponowane metody lecznicze. Wśród nich opisał m.in. "psychiczne krwawienie" czyli paraliż w obliczu kryzysów, niezwykłą nadwrażliwość jako przesadną reakcję nawet na łagodną krytykę oraz organiczny brak pewności, oznaczający niezdolność do znoszenia dużego stresu, zwłaszcza w sferze interpersonalnej [2].

Helen Deutsch w 1942 opisała osoby, które przeżywały depersonalizację, narcystycznie identyfikowały się z innymi, miały w pełni zachowaną władzę nad rzeczywistością, zdolne były tylko do powierzchownych związków i często przejmowały cechy osób, z którymi się kontaktowały [3].

W 1947 Melitta Schmideberg przedstawiła patologię z pogranicza jako "stabilną postać zaburzeń osobowości cechującą się brakiem stabilności". Pacjenci ci byli niezdolni do tolerowania rutyny i porządku, łamali konwencje społeczne, często spóźniali się na umówione spotkania i nie można było na nich polegać w sprawie płatności. Nie osiągali znaczącego wglądu, cechowali się słabą motywacją do leczenia, trudno było z nimi nawiązać współpracę podczas sesji. Schmideberg zauważyła, że prowadzili oni chaotyczne życie, w którym zawsze zdarzało się coś strasznego, popełniali drobne czyny kryminalne i nie byli zdolni do kontaktu emocjonalnego [4].

Knight w 1953 podkreślał problem słabości ego w osobowości borderline i jego związek z kryzysami psychotycznymi. Uważał, że pod naciskiem traumatycznych zdarzeń ego źle pracuje [5].

Rado w 1956 roku opisał osobowość z pogranicza jako "zaburzenie wymuszające". Za charakterystyczne cechy uznał niecierpliwość i brak tolerancji na frustrację, wybuchy złości, nieodpowiedzialność, pobudliwość, pasożytnictwo, hedonizm, epizody depresyjne i głód uczuć [6].

Esser i Lesser w 1965 roku użyli pojęcia "zaburzenia histeroidalne". Mieszczący się w tej kategorii pacjenci były nieodpowiedzialni, ich kariera zawodowa miała nieregularny przebieg a relacje interpersonalne charakteryzował chaos. Ujawniali oni wczesnodziecięce problemy emocjonalne i zaburzone wzorce nawyków np. moczenie mimowolne w starszym wieku [7].

Najwięcej do teorii psychodynamicznych wniósł jednak Kernberg (1967), twórca modelu konfliktu, w którym opisał kryzys tożsamości i obecność prymitywnych mechanizmów obronnych [8].

W 1984 roku Gunderson przedstawił cztery zjawiska kliniczne charakteryzujące pacjentów z pogranicza:

• osoby te pozornie dobrze funkcjonowały ale wykazywały dysfunkcjonalne style myślenia;
  
• słabo radziły sobie podczas psychoanalizy, często terapię trzeba było przerwać i zalecić hospitalizację;
  
• w trakcie wspierającego leczenia stacjonarnego dochodziło u nich do pogorszenia stanu psychicznego pod względem behawioralnym;
  
• wywoływali złość u terapeuty, gdy podejmowali terapię ich stan emocjonalny i stan zdrowia terapeuty wydawał się pogarszać [9].

Podejście biologiczne

Chwiejności nastroju i dużej reaktywności emocji sprzyjają pewne biologiczne nieprawidłowości. Już Kraepelin w 1921 roku opisał cztery temperamenty, z których jeden tj. osobowość pobudliwa w swoim opisie zawierała "chwiejność emocjonalną". Za jej przyczynę podawał nieprawidłową przemianę materii [10].

Schneider w 1950 roku opisał osobowość labilną, którą cechowały szybkie zmiany nastrojów a słaby bodziec wystarczał często do wzbudzenia nadmiernej reakcji. Problem miał, w jego ocenie, podłoże konstytucjonalne [11].

Teoretycy biologiczni traktowali osobowość z pogranicza jako zespoły kliniczne, gdzie każdy miał swoją etiologię, przebieg i rokowanie. Stone w 1980 roku zaproponował trzy podtypy zaburzenia z pogranicza:

• związany ze schizofrenią;
  
• związany z zaburzeniem afektywnym;
  
• związany z organicznym uszkodzeniem CUN [12].

Akiskal w 1981 roku badał związek między osobowością z pogranicza a zaburzeniami afektywnymi. Uważał, że osobowość taka odzwierciedla warunkujące ją zaburzenia nastroju o podłożu biologicznym. Dlatego, według niego, leczenie farmakologiczne stosowane u pacjentów borderline poprawiało nastrój i jednocześnie korzystnie wpływało na pozostałe objawy zaburzenia [13]. Uważał, że pacjenci chwiejni emocjonalnie i ich rodziny posiadają temperament cyklotymiczny. Doświadczali oni częstych huśtawek nastroju przypominających zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Kroll prezentował pogląd, że uzasadnione jest leczenie farmakologiczne zaburzeń osobowości tylko przy współistnieniu zaburzeń nastroju [14].

Istnieje teoria, która głosi, że jednostki z osobowością borderline rodzą się z silnie zaznaczonymi cechami temperamentu tj. impulsywnością, drażliwością, nadwrażliwością na bodźce oraz emocjonalną chwiejnością. Reaktywność i intensywność emocji mają silne biologiczne uwarunkowania. Oczywiście nikt nie rodzi się z osobowością z pogranicza, ale opisane wyżej skrajne cechy występujące w dzieciństwie korelują ze skrajnościami w wieku dorosłym np. duża reaktywność emocji sprzyja intensywności relacji w starszym wieku. Pierwsze reakcje tego typu zachodzą między matką a dzieckiem. Jeśli w rodzinie panuje chaos, dziecko ma niewielkie szanse na prawidłowy rozwój.

Podejście opisowe

Definiuje ono zaburzenia z pogranicza jako zbiór kryteriów. Gunderson i wsp. w 1987 roku wyodrębnił siedem cech opisujących zaburzenia z pogranicza. Należą do nich:

1. Niski poziom osiągnięć pomimo talentów i zdolności;
   
2. Impulsywność;
   
3. Manipulacyjne próby samobójcze;
   
4. Podwyższona afektywność obejmująca różnorodne, silne, negatywne uczucia;
   
5. Łagodne epizody psychotyczne;
   
6. Wysoki poziom socjalizacji połączony z trudnościami w znoszeniu samotności;
   
7. Zaburzone bliskie związki [7].

Zgodnie z klasyfikacją zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10, zaburzenia osobowości z pogranicza F60.31, to obok typu impulsywnego F60.30 podtyp osobowości chwiejnej emocjonalnie F60.3.

F60.3 Osobowość chwiejna emocjonalnie F60.30 Typ impulsywny A. Spełnione ogólne kryteria zaburzeń osobowości. B. Występują co najmniej trzy z następujących, przy czym jednym z nich jest (2): Wyraźna skłonność do działań impulsywnych bez uwzględniania ich konsekwencji. Wyraźna skłonność do kłótliwego zachowania i do konfliktów z innymi, w szczególności, gdy impulsywne działania są udaremniane lub krytykowane. Łatwość wybuchania gniewem lub przemocą, z niezdolnością do panowania nad gwałtownymi zachowaniami. Trudności podtrzymywania działań, które nie wiążą się z natychmiastowa nagrodą. Nastrój niestabilny i kapryśny. F60.31 Typu borderline (z pogranicza): A . Spełnione ogólne kryteria zaburzeń osobowości. B. Występują co najmniej trzy objawy z kryterium B dla F60.30 oraz dodatkowo, co najmniej dwa z następujących: Niejasny lub zaburzony obraz samego siebie, własnych celów i wewnętrznych preferencji (w tym także seksualnych). Skłonność do angażowania się w intensywne i niestabilne związki, często prowadzące do kryzysów emocjonalnych. Usilne próby uniknięcia doświadczenia porzucenia. Powtarzające się groźby lub działania samouszkadzające. Stałe poczucie pustki wewnętrznej [15].

Kryteria diagnostyczne DSM-5 Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego zaburzenia osobowości typu borderline (graniczne) oznaczone kodem 301.83 opisują ten typ osobowości jako stały wzorzec zachowań i doświadczania emocji, polegający na niestabilności związków międzyludzkich, zmienności w zakresie postrzegania samego siebie i reakcji emocjonalnych, rozpoczynający się u młodych dorosłych i występujący w różnych warunkach, charakteryzujący się co najmniej pięcioma z poniższych:

1. Desperacki wysiłek wkładany w unikanie wyobrażonego odrzucenia przez innych.
   
2. Niestabilne i burzliwie przebiegające związki międzyludzkie, charakteryzujące się wahaniami między skrajnymi stanami - idealizowaniem lub pozbawieniem wartości.
   
3. Zakłócenie poczucia własnej tożsamości: wyraźny i trwale niestabilny obraz samego siebie lub własnego "ja".
   
4. Impulsywność, okazywana w co najmniej dwóch obszarach, stwarzająca potencjalne zagrożenie np. wydatki, seks, nadużywanie substancji, lekkomyślna jazda, objadanie się.
   
5. Nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo samookaleczenia.
   
6. Niestabilność reakcji emocjonalnych spowodowana zmiennością nastroju w zależności od warunków np. nasilone epizody dysforii, drażliwość lub lęk utrzymuje się od kilku godzin, rzadko dłużej niż kilka dni.
   
7. Przewlekłe poczucie pustki.
   
8. Niedostosowane zachowania, poczucie gniewu i trudności w panowaniu nad nim np. częste wybuchy złości, utrzymujące się poczucie gniewu, powtarzający się udział w bójkach.
   
9. Związane z czynnikami stresowymi, przemijające wyobrażenia paranoidalne lub bardzo nasilone objawy dysocjacyjne [16].

Podejście biospołeczne

Millon (1981) użył określenia "osobowość cykloidalna" aby wyraźnie pokazać behawioralną i afektywną chwiejność. Podkreślał on wzajemne oddziaływanie czynników biologicznych i procesów społecznego uczenia się w etiologii osobowości z pogranicza [17].

Linehan przedstawiła wzorce behawioralne w osobowości borderline, opierając się także na biospołecznej teorii uczenia [18]. Według tej teorii osobowość z pogranicza powstaje, gdy na pewne nieprawidłowości biologiczne nałożą się czynniki środowiskowe. Unieważniające środowisko we wczesnym okresie dzieciństwa odpowiedzialne jest za rozregulowane emocje, które stanowią istotę osobowości borderline. Unieważniające środowisko to takie, gdzie wyrażanie emocji, przeżyć, jest często lekceważone, a nawet karane. Młody człowiek nie potrafi rozpoznawać swoich emocji, otoczenie jest nietolerancyjne na wyrażane negatywne uczucia. Emocjonalna podatność na zranienie obejmuje dużą wrażliwość na bodźce emocjonalne, intensywność emocji oraz powolny powrót do stanu wyjściowego sprzed wzbudzenia afektu. Osoby te reagują emocjonalnie nawet na niewielka dezaprobatę. Ich reakcje są skrajnie nasilone. Obawa może osiągnąć rozmiary paniki, drażliwość łatwo przechodzi we wściekłość.

Etiologia

Za powstanie osobowości borderline odpowiada wiele czynników, nie ma jednej przyczyny, która byłaby odpowiedzialna za jej powstanie. Do czynników etiologicznych zaliczamy uwarunkowanie genetyczne, zaburzenia w neuroprzekaźnictwie CUN oraz traumatyczne doświadczenia w dzieciństwie.

Podłoże biologiczne

W 2007 roku dokonano przeglądu dotychczasowych badań na temat genetycznego i neurobiologicznego podłoża zaburzeń osobowości z pogranicza [19]. Badania wykazały, że osobowość chwiejna emocjonalnie związana jest nierozerwalnie z układem limbicznym i ciałem migdałowatym, czyli z centrami kontroli emocji [20]. Skany mózgu osób z rozpoznaniem tych zaburzeń wykazały, że ich ciało migdałowate i hipokamp są zdecydowanie mniejsze (o 16 %) niż osób populacji ogólnej [21]. Im mniejsze ciało migdałowate, tym bardziej wrażliwe i nadaktywne. To zjawisko tłumaczy, dlaczego osoby te doświadczają emocji bardzo intensywnie i dłużej zajmuje im powrót do poziomu przed wzburzeniem. Hipokamp natomiast odpowiada za pamięć długo- i krótkoterminową oraz analizuje dane powiązane z emocjami. To ta część mózgu decyduje, czy dany bodziec zewnętrzny wywoła reakcję walki i ucieczki czy też nie. Osoby z osobowością borderline mają stale pobudzony hipokamp, dlatego błędnie interpretowane bodźce neutralne uznawane są przez nie jako zagrażające. U osób z osobowością borderline kora przedczołowa pracuje mniej efektywnie, co powoduje, że ludzie ci nie radzą sobie ze swoją impulsywnością.

Nadal nie wiemy, czy dysfunkcja mózgu to przyczyna zaburzenia, czy skutek przemocy. Coraz więcej dowodów jest na to, że zaburzenie to interakcja podatności mózgu i niesprzyjającego środowiska.

Badania bliźniąt jednojajowych wykazały dziedziczenie osobowości borderline w 35% natomiast bliźniąt dwujajowych w 7% [22]. U krewnych pierwszego stopnia częściej występują zaburzenia psychiczne. Pacjenci, u których obserwujemy nasiloną impulsywność, nierzadko posiadają w rodzinie krewnych nadużywających środki psychoaktywne czy mających rozpoznanie osobowości antyspołecznej. W przypadku fluktuacji nastroju częściej u krewnych występuje depresja. Krótka wersja genu transportera serotoniny oraz genu monoaminooksydazy A występują częściej u osób z osobowością borderline ale zależności te wyjaśniają jedynie 1 % wariacji dziedziczenia [23].

Neuroprzekaźniki

Siever i Davis ( 1991) wiążą występowanie osobowości z pogranicza z nieprawidłowościami przekazywania impulsów, za które odpowiedzialny jest niedobór serotoniny i nadmiar noradrenaliny. Konsekwencją tego jest przewaga procesów aktywacji nad hamowaniem. Badania wykazały, że największe nieprawidłowości w zakresie przewodnictwa serotoninergicznego wykazują osoby z dużym poziomem autoagresji [24]. Ustalono, że u osób z osobowością borderline poziom metabolitu serotoniny 5HIAA w płynie mózgowo-rdzeniowym jest wyraźnie zmniejszony [25]. Badana jest także rola układu dopaminergicznego. Dysfunkcja w tym układzie może być odpowiedzialna za zaburzenia regulacji impulsów. Dodatkowo wiadomo, że leki przeciwpsychotyczne blokujące receptor dopaminergiczny są skuteczne w leczeniu niektórych objawów zaburzeń osobowości z pogranicza [26]. Ponadto substancje psychoaktywne przyjmowane przez pacjentów chwiejnych emocjonalnie to głównie kokaina, heroina, amfetamina, alkohol, konopie i nikotyna, czyli środki powodujące wzrost transmisji dopaminergicznej w jądrze wstępującym [27].

Często obserwujemy także zmniejszony poziom endogennych opioidów tj. beta-endorfiny. Nadmierna aktywacja receptorów opioidowych może być związana z pojawieniem się zjawiska depersonalizacji.

Beta-endorfiny są niezbędne do tworzenia więzi interpersonalnych, co tłumaczy ich zmniejszony poziom w osobowości borderline [28, 29]. Związek z nieprawidłowym poziomem endorfin ma także tzw. rozszczepienie (splitting), czyli ciągła zmiana postawy emocjonalnej wobec osób poczynając od przyjaznej do wrogiej. W okresie zakochania wzrasta u tych osób aktywacja nakrywki brzusznej związanej z wydzielaniem endorfin. Gdy stan zakochania mija, aktywacja kory prowadzi do sprzecznych uczuć. Wobec faktu, że te dwa obszary CUN właściwie ze sobą nie współpracują, pacjent odczuwa raz miłość, raz nienawiść.

Z aktywacją układu dopaminergicznego mezolimbicznego i wydzielaniem opioidów, dopaminy i oksytocyny związane są ryzykowne zachowania seksualne oraz poszukiwanie uwagi ze strony otoczenia przejawiające się napadami złości. Dysfunkcja wydzielania endorfin odpowiedzialna jest także za występowanie charakterystycznych zmian nastroju od stanów depresyjnych, poczucia pustki do euforii [29].

Rola urazu w BPD

Herman w swojej pracy wykazała, że aż u 81% pacjentów z rozpoznaniem BPD przeżyło traumę w dzieciństwie, w tym u 71% była to przemoc fizyczna, u 68% wykorzystywanie seksualne, 62% to świadkowie przemocy w rodzinie [30]. Poza czynnikami przemocowymi dużą role przypisuje się także zaniedbaniom ze strony rodziców. Chodzi tu o rzeczywiste porzucenie i odrzucenie lub postrzegane jako "odrzucenie" [31,32]. Thomas i Chess [33] sugerują, że dobre dopasowanie (goodness of fit) lub słabe dopasowanie (poorness of fit) dziecka do środowiska ma decydujące znaczenie dla zrozumienia późniejszego funkcjonowania behawioralnego.

Dobre dopasowanie występuje wtedy, kiedy właściwości środowiska dziecka oraz jego oczekiwania i wymagania są zgodne z możliwościami, cechami i stylem zachowania jednostki. Ze słabym dopasowaniem mamy do czynienia, gdy widzimy rozdźwięk między okolicznościami środowiska a możliwościami i cechami dziecka. W obu przypadkach dochodzi do zniekształconego rozwoju i nieadaptacyjnego funkcjonowania [33,34]. Zdaniem Linehan [35] rodzajem środowiska, które tworzy słabe dopasowanie jest unieważniające środowisko. Według wielu badań zaniedbania rodzicielskie korelowały z osobowością z pogranicza i histroniczną [36]. Już Young odwoływał się do traumatycznych wydarzeń z dzieciństwa, w wyniku czego nie zostały zaspokojone podstawowe potrzeby dziecka. Sformułował on teorię wczesnych schematów dezaptacyjnych. Do tego, aby powstało zaburzenie, nie wystarczy samo przeżycie stresu, potrzebna jest jeszcze tzw. podatność biologiczna, osobnicza wrażliwość. Oba czynniki etiologiczne często współistnieją ze sobą.

Zaobserwowano dodatnią korelację pomiędzy stopniem ciężkości wykorzystywania w okresie dzieciństwa a nasileniem zaburzeń [37,38]. Nadużycia seksualne to czynnik ryzyka wystąpienia zaburzeń osobowości borderline, ale same nie są specyficzne dla jego rozwoju [39]. Badania Lobbestal i wsp. nad występowaniem negatywnych doświadczeń w dzieciństwie a rozwojem zaburzeń osobowości dowiodły, że nadużycia seksualne korelowały z kilkoma typami zaburzeń osobowości: paranoiczną, schizoidalną, borderline i unikającą, a doświadczenia przemocy fizycznej z osobowością antyspołeczną [40]. Według badan Parisa wśród osób z rozpoznaniem osobowości z pogranicza 1/3 to osoby, które przeżyły ciężkie nadużycia, kolejne 1/3 to osoby doświadczające stresu, jaki u większości nie prowadzi do zaburzeń, natomiast u 1/3 nie stwierdzono przemocy w rodzinie [41].

Trauma jest czynnikiem rozwoju także wielu innych zaburzeń psychicznych tj. zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, napadów paniki czy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Często z osobowością borderline współistnieją także inne zaburzenia [42,43] co znacznie pogarsza rokowanie i utrudnia proces leczenia [44,45]. Niektórzy badacze uważają, że osobowość z pogranicza z współistniejącymi zaburzeniami, gdzie uraz odgrywa jedną z zasadniczych przyczyn zaburzeń, należy nazwać compex PTSD i uznać go za podtyp BPD. Badania Goliera natomiast wskazują, że uraz w dzieciństwie był silniej związany z osobowością paranoiczną niż borderline [46].

Cechy obrazu klinicznego

Zaburzenia osobowości borderline najczęściej dotykają kobiet, gdzie stanowią 75% rozpoznań [47]. Początek rozwoju objawów szacuje się na 13 rż., do pierwszej hospitalizacji psychiatrycznej dochodzi zazwyczaj około 22 rż. [48]. Osoby te są pełne sprzeczności zarówno w sferze uczuć jak i zachowań, naprzemiennie przeżywają złość i euforię. Źle radzą sobie ze stresem i problemami, boją się odrzucenia jednocześnie nie dopuszczając do bliskości [49].

Zaburzenia tożsamości

Jednostki z osobowością z pogranicza często doświadczają zaburzeń własnej tożsamości, widoczne jest to chociażby w przewlekłym uczuciu pustki, czy doświadczaniu stanów dysocjacji [50]. Linehan uważa, że jednym z powodów, dla których osoby te są zagubione w odniesieniu do własnej tożsamości, jest fakt, że nie doświadczyły one zasadniczego związania z innymi ludźmi. Tożsamość staje się nieprzewidywalna i zmienna [51]. Często mówią one o braku poczucia "Ja", twierdzą, że nie wiedzą kim są, czuja się puste i bezwartościowe.

Stephan Hurt i John Clarkin zebrali dane poddając hierarchicznej analizie wiązek osiem kryteriów DSM-III. Wyodrębnili wiązkę impulsu, wiązkę afektywną oraz wiązkę tożsamości zawierając w niej poczucie przewlekłej pustki, nudy oraz brak tolerancji na samotność [52]. Wielu badaczy podkreśla rolę pamięci wydarzeń afektywnych, szczególnie interpersonalnych w etiologii osobowości borderline [53,54]. Williams opisał tezę braku pamięci autobiograficznej, stwierdził, że wcześniejsze wydarzenia i przeżywane emocje muszą być zapamiętane, jeśli mają pełnić role łagodzącą i być wykorzystywane w teraźniejszości [55].

Osoby z zaburzeniem osobowości z pogranicza nie maja zintegrowanej koncepcji siebie i osób znaczących. Klinicznie przejawia się to zaburzeniami tożsamości płciowej, niestabilnym obrazem siebie i innych oraz problemami interpersonalnymi. Funkcjonują na skrajnych biegunach jako "absolutnie dobrzy" lub " absolutnie źli", ich samoocena jest albo bardzo zawyżona lub skrajnie niska. Mogą oni także przejmować tożsamość osób z którymi przebywają [56].

Psychotyczne dekompensacje

Objawy psychotyczne pod postacią urojeń czy omamów pojawiające się u osób z osobowością borderline trwaja krótko- od kilku minut do maksymalnie kilku dni, a pacjent ich doświadczający jest wobec nich częściowo krytyczny. Do takich dekompensacji dochodzi w sytuacjach kryzysowych.

Rozszczepienie

Według Kernberga dla ukształtowania osobowości z pogranicza kluczowym momentem w rozwoju dziecka jest okres zaczynający się pomiędzy szóstym a ósmym, a kończący się między osiemnastym a trzydziestym szóstym miesiącem życia [57]. W tym czasie dziecko nabywa umiejętności odróżniania reprezentacji self od reprezentacji obiektu. Nie jest w stanie jeszcze doświadczać w pełni self ani obiektu. Gdy jego potrzeby są zaspokojone, nie pamięta o negatywnych emocjach, a gdy przeżywa stres, nie pamięta pozytywnych uczuć. Rozdziela self i obiekt na "dobre" i "złe", co świadczy o jego niedojrzałości. Dziecko obawia się, że "złe" reprezentacje self i obiektu zniszczą te "dobre", co doprowadza do konfliktu. Pojawiają się mechanizmy obronne, a jednym z nich jest rozszczepienie. Jej celem jest złagodzić lęk i rozwiązać konflikt poprzez rozdzielenie "dobrych" i "złych" reprezentacji self i obiektu. Jeśli w tym czasie dziecko przeżywa nadmierną agresję, to wzmaga się jego lęk przed zniszczeniem "dobrych" reprezentacji self i obiektu. Aby ten lęk zredukować, włączają mechanizm obronny rozszczepienia. Dziecko nie konsoliduje tożsamości tylko podlega fiksacji. Tożsamość zostaje rozproszona oraz naruszone są inne funkcje ego tj. umiejętność neutralizowania złości czy kontrola nad impulsami [49]. Kernberg zaznacza także rolę konstytucjonalnych predyspozycji dziecka, które definiują sposób postrzegania opiekuna.

Winnicott z kolei uważa, że jeśli matka stwarza dziecku bezpieczne "otoczenie opiekuńcze", to wówczas przekonuje się ono, że nadmierna agresja go nie zniszczy i to przekonanie zabezpiecza je przed rozszczepieniem [58].

Zaburzone emocje

Zaburzenia osobowości z pogranicza cechują nieadaptacyjne sposoby kontroli emocji. Według Cole (et al.) brak równowagi emocjonalnej to najistotniejszy aspekt kliniczny pacjentów z osobowością z pogranicza [59]. Udowodniono, że eskalacja emocji jest u nich wyraźnie bardziej nasilona w porównaniu do osób zdrowych [60], nawet gdy nie przejawiają zaburzeń nastroju [61]. Zmiany nastroju w ciągu dnia także są u nich silniejsze niż pacjentów z depresją [62]. Świadczy to o zwiększonej impulsywności emocjonalnej, której wykładnikami są ruminacje i katastrofizacją, a przyczyną zaburzone wyciszanie aktywności nerwowej związanej z emocjami [63]. Wykazano, że niestabilność emocjonalna jest silniejszym niż impulsywność predyktorem objawów charakterystycznych dla osobowości z pogranicza [64].

Młody człowiek nie korzysta z własnych emocji błędnie je interpretując, dlatego szuka nowych, często nierzeczywistych celów i oczekiwań wobec własnej osoby [65]. Dzieci wychowywane w rodzinach deprywujących ich emocje nie potrafią akceptować nadmiernej wrażliwości, nasilonej ekspresji emocji oraz mają trudności w powrocie do równowagi emocjonalnej. Stany te określane są wspólnym mianem emocjonalnej podatności na zranienie [66].

Kolejnym obszarem deficytów emocjonalnych jest akceptacja emocji. Nierozerwalnie z obrazem osobowości borderline związane jest ich unikanie [67]. Podczas demonstrowania fotografii twarzy wyrażających różne stany emocjonalne zaobserwowano, że chorzy znacznie bardziej wrażliwi byli na zdjęcia pokazujące negatywne emocje. Inne badania natomiast wskazują, że brakuje im tolerancji zarówno dla neutralnych jak i pozytywnych oraz negatywnych afektów [68].

Zaburzenia relacji interpersonalnych

Dane literaturowe dowodzą, że chorzy z osobowością z pogranicza nieprawidłowo interpretują nawet neutralne społecznie sytuacje, czują się wyobcowani, a nawet odrzuceni w obrębie swojej społeczności i cierpią z powodu nieumiejętności naprawy nadszarpniętych relacji [69]. Prawidłowe funkcjonowanie społeczne może być mierzone np. skalą ogólnej oceny funkcjonowania interpersonalnego (global assessment of functioning - GAF) wynoszącej przynajmniej 61 punktów. Połowa osób z BDP nie osiągnęła 60 punktów nawet po zakończeniu leczenia [70].

Codzienne relacje interpersonalne są u nich niestabilne i ubogie. Życie ich charakteryzują burzliwe, niestabilne związki partnerskie, brak satysfakcji z małżeństwa, silna niepewność przywiązania oraz problemy z komunikacją. Deficyty społeczne są często kompensowane przez nieprzystosowawcze źródła wsparcia, doprowadzając ostatecznie do przemocy psychicznej i fizycznej [71]. Istotnie częściej wybierają oni partnerów z zaburzeniami sfery psychicznej [72].

Zaburzone są także relacje matka-dziecko. Matki z osobowością z pogranicza odczuwają niepokój, przytłoczenie a nawet złość wobec potomka. Często nie potrafią prawidłowo odpowiedzieć na potrzeby dziecka i nieumiejętnie odczytują jego afekt. Jednocześnie mają tendencję do powielania traumatycznych wydarzeń, których mogły doświadczać w dzieciństwie [73].

Chorzy wykazują wyjątkową zmienność i ekstremalizm w relacjach międzyludzkich tj. wyraźnie nasiloną kłótliwość, wrogość, słabe przywiązanie. Nieprawidłowo interpretują neutralne społeczne zdarzenia, maja problemy z włączaniem się do grupy i nie potrafią naprawiać problemów społecznych [69].

Zachowania samobójcze i zachowania autodestrukcyjne

Konsekwencją zaburzeń regulacji emocji są zachowania autoestrukcyjne, w tym tendencje samobójcze. Znajduje to potwierdzenie w wielu przeprowadzonych dotychczas badaniach. Linehan w 2012 roku badając 75 osób z rozpoznaniem BPD opisała dokonane próby samobójcze oraz zachowania parasamobójcze, czyli zachowania samouszkadzające bez skutku śmiertelnego, które służą głównie jako sposoby wyrażania złości, ukarania siebie oraz regulacji emocji [74].

W badaniu James i Taylor wykazano, że nasilenie objawów zaburzeń osobowości silnie u kobiet korelowały z występowaniem prób samobójczych, u mężczyzn natomiast z zachowaniami autoagresywnymi [75]. Holm i Severinsson opisali kobiety, które aby znieść ból emocjonalny stosowały strategie autodestrukcyjne. Samookaleczenia okazały się sposobem na obniżenie napięcia, ucieczką od niechcianych uczuć [76]. 70-75% pacjentów z osobowością borderline ujawnia co najmniej jeden akt samouszkadzający tj. przypalanie ciała, podcinanie żył, poprzeczne nacięcia skóry na przedramionach, zaburzenia odżywiania, nadużywanie substancji odurzających oraz myśli i tendencje samobójcze [77, 78]. Szacunkowe wartości wskaźnika samobójstw to około 9% [79, 80]. Wśród zachowań autodestrukcyjnych wyróżniamy także ryzykowne zachowania seksualne, zaburzenia odżywiania, ryzykowna jazdę samochodem czy uprawianie sportów ekstremalnych.

Samouszkodzenia poza oczywistymi skutkami negatywnymi, mają także swoją pozytywna rolę. Autoagresja staje się bowiem sposobem na obniżenie poziomu napięcia, reakcją na trudne sytuacje emocjonalne czy wręcz próbą komunikacji z otoczeniem [81,82,83]. Stanowi to, w niektórych sytuacjach, specyficzną formę próby utrzymania własnej integralności, wewnętrznej spójności, przywraca poczucie kontroli i panowania nad sytuacją [83].

Impulsywność i zaburzenia kontroli impulsów

Impulsywność w BPD jest definiowana jako nagłe i niezaplanowane działanie. Osoby z osobowością borderline wybierają natychmiastową gratyfikację zamiast opóźnionej nagrody. Potwierdziły to badania Lawrenca i wsp., którzy badali 30 pacjentów z rozpoznaniem BPD Skalą Impulsywności Barratta. Wnioski wypływające z badania mówią o preferencji do natychmiastowej nagrody i tendencji do zaniżania długoterminowych korzyści [84]. Badania Millleri i wsp. pokazały, że rozpoznanie ADHD u osoby dorosłej zwiększa prawdopodobieństwo diagnozy zaburzeń osobowości z klastra B, w szczególności osobowości z pogranicza [85]. Kolejne badania włoskiej grupy badaczy wykazały rozpowszechnienie ADHD wśród pacjentów z BPD w 59,5% [86].

Lęk przed opuszczeniem

Osoby te panicznie boją się opuszczenia, lecz równocześnie obawiają się bliskości drugiego człowieka. Ich związki są burzliwe, kochają lub nienawidzą, funkcjonują na dwóch przeciwległych biegunach. Balansują pomiędzy wchodzeniem w relacje a ich opuszczeniem. Dewaluacja i idealizacja to stałe cechy relacji interpersonalnych. Zrobią niemal wszystko aby uniknąć rzeczywistego lub wyimaginowanego opuszczenia [87].

Aktywna bierność

Oznacza aktywność jednostki do angażowania innych w rozwiązywanie swoich problemów życiowych. Nie rozwiązuje ona trudności własnymi siłami [88]. Jest to sposób radzenia sobie podobny do tego opisanego przez Lazarusa i Folkmana "radzenia sobie zorientowanego na emocje". Jednostka dąży do zredukowania emocji wywołanych stresem poprzez odwrócenie uwagi czy poszukiwanie otuchy u innych [89]. Aktywna bierność różni się od wyuczonej bezradności tym, że chory poszukuje pomocy u innych, nie poddaje się, nie rezygnuje z walki. Pacjenci z osobowością borderline często nie widzą sposobu rozwiązania problemu lub nie wierzą, że mogliby sobie z nim poradzić. W ich środowisku od najmłodszych lat utrwalany był wzorzec bagatelizowania trudności. Wobec tego często wyolbrzymiają swe problemy, aby ktoś mógł je dostrzec [87].

Linehan w 1987 roku badając pacjentki z osobowością z pogranicza przyjęte na oddział po działaniach parasamobójczych i porównując je do tych bez myśli samobójczych wykazała, że występuje u nich znacznie niższy poziom umiejętności aktywnego rozwiązywania problemów i nieznacznie wyższy poziom biernego rozwiązywania trudności [90]. Perry i Cooper donoszą o powiązaniu między osobowością borderline a niskim poziomem wewnętrznej skuteczności i wysokim poziomem zależności od innych. Ludzie ci nie potrafią rozwiązywać swoich problemów interpersonalnych i emocjonalnych. Niejednokrotnie proszą o pomoc innych. Może to przybrać formę całkowitego polegania i zależności [91]. Badania Eliasza wskazują, że ludzie z wysoką reaktywnością będą wybierać bierne style samoregulacji, czyli takie, które wymagają włożenia minimalnego aktywnego wysiłku w rozwiązanie swoich problemów [92].

Pozorna kompetencja

Osoby z osobowością borderline w niektórych sytuacjach, najczęściej w tych, gdzie mają poczucie pewności i kontroli, zachowują się kompetentnie, a innym razem brakuje im tych zdolności. Kompetencja jednostki jest skrajnie zmienna i zależna od wielu czynników. Jednym z nich jest zmienny nastrój i niezdolność do uczenia się i generalizowania danych kompetencji podczas powtarzających się sytuacji [93]. Osoby te nie potrafią także niewerbalnie pokazać swoich emocji. Mogą, podczas przeżywania bólu psychicznego, prezentować obojętny nastrój i spokój. Jest to dla otoczenia komunikat, że jednostka jest kompetentna i ma poczucie kontroli. Często między werbalnym a niewerbalnym komunikatem nie ma spójności, a pacjent nie zdaje sobie sprawy z takiego rozdźwięku. Są przekonani, że komunikują się w sposób zrozumiały. Kompetencja ich rośnie także wówczas, gdy znajdują się we wspierającym środowisku [94].

Podtypy BPD

Przedstawiony w DSM-5 wzorzec osobowości z pogranicza częściowo pokrywa się z cechami zaburzonych osobowości, w których innych ludzi stawia się w centralnym punkcie ich życia. Pragnienie akceptacji, wsparcia od drugiego człowieka świadczą o słabym ego, zaburzonej tożsamości i niestabilności w relacjach interpersonalnych. Znacznie częściej osobowość borderline rozpoznawana jest u kobiet, dlatego spodziewamy się współwystępowania cech zależnego, histronicznego, unikającego, depresyjnego czy negatywistycznego rysu osobowości.

Według Theodora Millona i Rogera Davisa istnieją pewne odmiany osobowości borderline.

Osobowość z pogranicza zniechęcona z cechami osobowości unikającej, depresyjnej lub zależnej. Strategią jej funkcjonowania jest poleganie na znaczących osobach, którym jest w pełni uległa. Ciągle skupiona na braku bezpieczeństwa, przekonana o swojej bezradności, kurczowo trzyma się partnera i robi wszystko, aby go nie stracić. Wymaga od innych, by się nią opiekowali. Samookaleczenia i samobójstwo mogą przybierać tu formę samokarania lub próbę radzenia sobie ze stresem.

Osobowość z pogranicza autodestrukcyjna z cechami osobowości depresyjnej lub masochistycznej, kieruje własną złość przeciwko sobie. Odczuwa lęk przed autonomią, stara się podporządkować innym, jest miła i szanuje innych. Domaga się nadmiernej uwagi i wsparcia. W sytuacjach kryzysu oskarża innych o złe traktowanie, niedocenienie jej zaangażowania i poświęcenia. Ryzyko popełnienia samobójstwa jest tutaj duże.

Osobowość z pogranicza impulsywna z cechami osobowości histronicznej lub antyspołecznej musi być w centrum uwagi. Bardziej niż w innych typach zaburzona jest tu kontrola emocji, zarówno pozytywnych jak i negatywnych. Okazuje nadmierną wylewność, jest towarzyska, pokazuje powierzchowną ekscytację, uwodzi.

Osobowość z pogranicza drażliwa z cechami osobowości negatywistycznej to osoba, która jest niespokojna, niecierpliwa, stale niezadowolona, narzekająca, szybko się obraża. Nienawidzi tych, od których jest zależna i tych, których musi prosić o pomoc. Popada często w stany depresyjne, wypowiada urojenia winy, łatwo wpada w furię [95].

---

Autorka jest lekarzem psychiatrą i psychoterapeutą behawioralno-poznawczym. Szczególnie interesuje ją tematyka zaburzeń osobowości. Pracuje w powiatowym szpitalu psychiatrycznym.

---

Przypisy

1. Widiger T.A, & Frances A.J, Epidemiology, diagnosis and comorbidity of borderline personality disorder. [W:] A.Tasman, R.E, Hales & A.J, Frances (red.), Review of psychiatry. American Psychiatric Press Review of Psychiatry.1989; 8:8-24.
   
2. Stern A, Psychoanalityc investigation and therapy in the borderline group of neuroses. Psychoanalytic Quarterly. 1938;7:467-489.
   
3. Deutsch H, Some forms of emotional disturbance and their relationship to schizfrenia . Psychoanalytic Quarterly. 1942;11:301-321.
   
4. Schmideberg M, The treatment of psychopats and borderline patients. American Journal of Psychotherapy. 1947;1:45-55.
   
5. Knight R.P, borderline States. Bulletin of the Menninger Clinic. 1953;17:1-12.
   
6. Rado S, Psychoanalysis of behavior: Collected papers, New York: Grune&Stratton.1956.
   
7. Easser R, & Less S, (1965). Hysterical personality: A reevaluation. Psychoanalytic Quarterly.1965 ;34:390-402.
   
8. Kernberg O, borderline Personality Organization. Journal of the American Psychoanalitic Associations. 1967;15:641-685.
   
9. Gunderson J.G, Kolb J.E, & Austin Y, The Diagnostic Interview for borderline Patients. Journal of Personality and Social Psychology. 1981;138:896-903.
   
10. Kraepelin E, Manic-depressive insanity and paranoia. Edinburgh: Livingstone, 1921.
    
11. Schneider K, Psychopatic personalities (9th ed.). London: Cassell. Oryginalna praca.1923.
    
12. Stone M.H, The borderline syndromes: Constitution, personality and adaptation. New York: McGraw-Hill.1980.
    
13. Akiskal H.S, Subaffective disorders: Dysthymic, cyclothymic and bipolar II disorders in the " borderline" realm. Psychiatric Clinics of North America. 1981;4:25-46.
    
14. Kroll J.L, Carey K.S & Sines L.K, Twenty-year follow-up of borderline personality disorder: A pilot study. [W:] C. Stragass (red), IV Word Congress of Biological Psychiatry. New York. Elsevier. 1985.
    
15. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD 10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius" Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków-Warszawa. 1998.
    
16. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. DSM-5. American Psychiatric Association. 2013.
    
17. Millon T, Disorders of personality DSM- III: Axis II. New York: Wiley.1981.
    
18. Linehan M.M, Zaburzenia osobowości z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. 2010;1:9.
    
19. Lis E, Greenfield B, Henry M, Guile J.M, Dougherty G, Neuroimaging and genetics of borderline personality disorder: a reviev- Journal of Psychiatry Neuroscience..2007. 32(3):162-173.
    
20. Rucco A, Redmayne K, " It's all in your head"- borderline Personality Disorder and the Brain. 2015.
    
21. Driessen M, Herrmann J, Stahl K, et all. Maagnetic resonance imaging volumes of the hippocampus and the amygdala in women with borderline personality disorder and early traumatization. Arch. Gen Psychiatry. 2000;57(12):1115-1122
    
22. Torgersen S, Lygren S, Oien P.A, et all. (2000). A twin study of personality disorder. Compr. Psychiatry. 2000;41(6):416-425.
    
23. Emmelkamp P.M.G, Kamphuis J.H, Personality disorders.. Psychology Press. 2007.
    
24. Siever L.J, Davis K.L, A psychobiological perspective on the personality disorders. American Journal of Psychiatry.1991;148(12):1647-1658.
    
25. New A.S, Goodman M, Triebwasser J, Siever L.J, Recent advances in the biological study of personality disorders. Psychiatr. Clin.North America. 2008;31:441-461.
    
26. Friedel R.O, Dopamine dysfunction in borderline personality disorder: a hypothesis. Neuropsychopharmacol. 2004;29:1029-1039.
    
27. Reneric J.P, Bouvard M.P, Opioid receptor antagonists in psychiatry, beyond drug addiction. CNS Drugs. 1998;10:365-382.
    
28. Panksepp J, Herman B, Conner R, i wsp., The biology of social attachments: opiates alleviate separation distress. Biol. Psychiatr. 1978;13:607-618.
    
29. Bartel A, Zeki S, The neural correlates of maternal and romatic love. NeuroImage. 2004; 21:1155-1166.
    
30. Herman J.L, Perry J.C, van der Kolk B.A, Childhood trauma in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry. 1989;146(4):490-495.
    
31. Gunderson J.G, Lyons-Ruth K, BPD's interpersonal hypersensitivity phenotype: a gene- environment-developmental model. Journal Personality Disorder . 2008; 22(1):22-41.
    
32. Lyons-Ruth K, Contributions of the mother-infant relationship to dissociative, borderline and conduct symptoms in young adulthood. Infant Mental Health Journal .2008;2.
    
33. Thomas A. & Chess S, Temperament and development. New York: Brunner/Mazel.1977.
    
34. Chess S. & Thomas A, Temperament in clinical practice. New York: Guilford Press. 1986.
    
35. Linehan M. M, Zaburzenia osobowości z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna. 2010; (2):49.
    
36. Lobbestael J, Arntz A, Sieswerda S, Schema modes and childhood abuse in borderline and antisocial personality disorders. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 2005; 36(3):240-253.
    
37. Zanarini M.C, Young L, Frankenburg F.R, Severity of reported childhood sexual abuse and its relationshi to severity of borderline psychopatology impairment among borderline inpatiens. Journal of Nervous and Mental Disease. 2002;190(6):381-387.
    
38. Silk K.R, Lee S, Hill E.M, Lohr N.E, borderline personality disorder symptoms and severity of sexual abuse. American Journal of Psychiatry,1995;152(7):1059-1064.
    
39. Paris J, Childhood trauma as anetiological factor in the personality disorders. Journal of Personality Disorder.1997;34-49.
    
40. Lobbestael J, Arntz A, Bernstein D, Disentangling the relationship beetween different types of childhood maltreatment and personality disorder Journal of Personality Disorders.2010;24(3):285-295.
    
41. Paris J, Treatment of borderline personality disorder. A guide to evidence-based practice. The Guilford Press, New York. 2008.
    
42. Zimmerman M, Rothschild L, Chelmiński I, The prevalence of DSM IV personality disorder in psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry. 2005;162(10):1911-1918.
    
43. Zannarini M.C, Frankenburg F.R, Dubo E.D, Sickel A.E, Trikha A, Levin A, Reynolds V, Axis I comorbility of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry. 1998;155(12);1733-1739.
    
44. Zanarini M.C, Frankenburg F.R, Fitzmaurice G, Defense mechanisms reported by patients with borderline personality disorder and axis II comparison subject over 16 years of prospective follow-up: description and prediction of recovery. American Journal of Psychiatry. 2013;170(1):111-120.
    
45. Frankenburg F.R, Fitzmaurice G.M, Zanarini M.C, The use of prescription opioid medication by patiens with borderline personality disorder and axis II comparision subject: a 10 years follow-up study. Journal of Clinical Psychiatry. 2014.
    
46. Golier J.A, Yehuda R, Bierer L.M, Mitropoulou V, New A.S, Schmeidler J, Siever L.J: The relationship of borderline personality disorder to posttraumatic stress disorder and traumatic evens. American Journal of Psychiatry. 2003;160(11):2018-2021.
    
47. Marziali E, Munroe-Blum H i Links P, Severity as a diagnostic dimension of borderline personality disorder. Can J Psychiatry 1994;39:540-544.
    
48. Sturova D, Zaburzenia osobowości z pogranicza. [w:] M. Sokolik (red). Pacjenci pogranicza nerwicy i psychozy i psychotycy. Wyd. UW. 1991, 45-53.
    
49. Goldstein E.G, Zaburzenia z pogranicza. Modele kliniczne i techniki terapeutyczne. borderline. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. 2003.
    
50. Paryż J. borderline personality disorder. Canadian Medical Association Journal 2005, 172(12), 1579-83.
    
51. Linehan M.M, Zaburzenia osobowości z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna. 2010;2: 35-36.
    
52. Clarkin J.F, Hurt S.W& Hull J.W, Subclassification of borderline personality disorder: A cluster solution. Niepublikowany manuskrypt. New York Hospital- Cornell Medical Center. Westchester. N.Y. 1991.
    
53. Lumsden E, Possible role of impaired memory in the development and/or maintenance of borderline personality disorder. Niepublikowany manuskrypt. University of North Carolina at Greensboro. 1991.
    
54. Adler G, borderline psychopatology and its treatment. New York: Aronson.1985.
    
55. Williams J.M.G, Autobiographical memory and emotional disorders. Handbook of emotion and memory. Hillsdale.NJ:Erlbaum.1991.
    
56. Kernberg O.F, Selzer M.A, Koenigsberg H.W, Carr A.C, Appelbaum A.H: Psychodynamiczna terapia pacjentów borderline, GWP, Gdańsk 2007.
    
57. Kernberg O.F, borderline condition and pathological narcissism. New York. Aronson.1975.
    
58. Winnicott D.W, Primitive emotional development. W:D.W. Winnicott (red.) Collected papers. London.Travistoc. 1958. Oryginalna praca opublikowana w 1945.
    
59. Cole P.M, et al., Emotional instability or emotional awareness and the development of borerline personality. Dev Psychopathol.2009;21(4):1293-1310.
    
60. Beccera R, Cruise, et al., Emotion regulation in bipolar disorder: are emotion regualion abilities less compromised in euthymic bipolar disorder than unipolar depressive or anxiety disorders? Open J Psychiatry.2013;3:1-7.
    
61. Hay A.C, et. al., Choosing how to feel: emotional regulation choice in bipolar disorder. Emotion 2015;15:139-145.
    
62. Allen J.G, et. al., Mentalizing in clinical practice. Washington, DC: American Psychiatric Publishing. 2008;1-24.
    
63. Van Rheenen T.E, et al., Emotion regulation in bipolar disorder: profile and utility in predicting trait mania and depression propensity. Psychiatry Res. 2015;225:425-432.
    
64. Tragesser S.L, et al., The role of affective instability and impulsivity in predicting future BPD features. J Pers Disord. 2007; 21(6):603-614.
    
65. Chapman A.L, et. al., Temperament as a prospective predictor of self-injury among patients with borderline personality disorder. J Pers Disord. 2009;23(2):122-140.
    
66. Ogłodek E, Emotional dysregulation in borderline personality disorder. Pol Merkur Lekarski 2011; 30(176):160-163.
    
67. Schramm A.T, et al., The role of experiential aviodance in the association between borderline features and emotion regulation in adolescent. Pers. Disord. 2013;4:138-144.
    
68. Veague H.B, et al., Enhanced sensitivity and response bias for male anger in women with borderline personality disorder. Psychiatry Res. 2014;215:687-693.
    
69. Lis S, et. al. Social interaction in borderline personality disorder. Curr. Psychiatry Rep. 2013;15:338.
    
70. Doering S, et. al., Transference-focused psychotherapy treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. Br. J Psychiatry 2010:196:389-395.
    
71. Stepp S.D, et al. Interpersonal and emotional experiences of social interactions in borderline personality disorder. J Nerv Ment Dis. 2009;197:484-491.
    
72. Bouchard S, et. al., Sexual attitudes and activities in women with borderline personality disorder involved in romantic relationship . J Sex Marital Ther. 2009;35:106-121.
    
73. White H., et. al., Mother-infant interactions in women with borderline personality disorder, major depressive disorder, their co-occurrence, and healthy controls. J Reprod Infant Psychol 2011;29:223-235.75.
    
74. Brown M, Comtois K.A, Linehan M.M, Reasons for siuicide attempts an nonsuicidal self-injury in women with borderline personality isorders. Journal Abnorm Psychol. 2002; 111:198-202.
    
75. James LM, Taylor J. Revisiting the structure of mental disorders: borderline personality disorder an the internalizing/externalizing spectra. British Journal Clinic Psychol .2008:47;361-380.
    
76. Holm A.L, Severinsson E, Desire to survive emotional pain relate to self-harm:A Norwegian hermeneutic study. Nursing Health Sciences. 2010;12(1):52-57.
    
77. Błaszczyk-Schiep S, Jaworska-Andryszewska P, Negatywne doświadczenia w dzieciństwie, stres a zachowania samouszkadzające i tendencje samobójcze u osób z zaburzeniami osobowości typ borderline. Pol Merkur Lek, 2014;216(36):389-393.
    
78. Ogłodek E, Araszkiewicz A, Główne kierunki badań nad przyczynami warunkującymi powstanie zaburzeń osobowości " z pogranicza". Pol Merkur Lek, 2011;186(31):252-255.
    
79. Stone M.H, The course of borderline personality disorder. Review of Psychiatry.1989;8:103-122.
    
80. Paris J, Brown R, & Nowlis D. Long-term follow-up of borderline patients in a general hospital .Comparative Psychiatry.1987;28:530-535.
    
81. Kubacka-Jasieniecka D, Agresja i autodestrukcja z perspektywwy obronno-adaptacyjnych dążeń Ja. Kraków. Wydawnictwo UJ. 2006.
    
82. Andover M.S, Pepper C.M, Gibb B.E, self-Mutilation and coping strategies in a collage sample. Suicide and life-threatening behavior. 2007;37(2)238-243.
    
83. Haines J, Williams C.L, Coping and problem solving of self-mutilators. J.Clin. Psychol. 2003;59(10):1097-1106.
    
84. Lawrence K.A, Allen J.S., Chanen A.M. Impulsivity in borderline personality isorderr: reward-based decision-making an its relationship to emotional distress. J Pers Disord 2010;24(6):786-799.
    
85. Miller T.W, Nigg J.T, Faraone S, Axis I an II Comorbility in adults witch ADHD. Journal of Abnormal Psychology. 2007;116(3):519-528.
    
86. Fossati A, Novella L, Donati D, Donini M, Maffei C, History of childhood attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline personality disorder; a controlled study. Compr Psychiatry 2002;43(5):369-377.
    
87. Millon C, Escovar L, Meagher S, Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie. Instytut Psychologii Zdrowia. Warszawa. 2005;13:560.
    
88. Linehan M.M, Zaburzenia osobowosci z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.2010;3:77-79.
    
89. Lazarus R.S, Folkman S, Stress, coping and adaptation. New York:Springer. 1984.
    
90. Linehan M.M, Camper P, Chiles J.A, Strosahl K, Shearin E., 1987. Interpersonal problem solving and parasuicide. Cognitive Therapy and Research. 1987;11:1-12.
    
91. Perry J.C, Cooper S.H, Psychodynamics, symptoms and outcome in borderline and antisocial personality disorder and bipolar type II affective disorder. [W:] T.H. McGlashan (red.) The borderline: Current emprical research. Washington. DC:American Psychiatric Press.1985:19-41.
    
92. Strelau J, Farley F.H, Gale A, The biological bases of personality behaviour. Vol. 2. Psychophysiology: Performans and applications. Washington. D.C. Hemisphere.1986.
    
93. Mishel W, Convergences and challnges in the search for consistency. American Psychologist. 1984;39:351-64
    
94. Linehan M.M, Zaburzenia osobowosci z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna. 2010,Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. 2010;3:80-82.
    
95. Millon T, Davis R, Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie. Instytut Psychologi Zdrowia. PTP.Warszawa 2005;13:561-68.

---

Opublikowano: 2017-03-08

Oceń artykuł:
1
2
3
4
5
6

Ten artykuł nie ma jeszcze żadnych komentarzy. Skomentuj artykuł